Faturamento TISS é o processo de cobrar das operadoras de plano de saúde os atendimentos feitos pela clínica usando o padrão TISS da ANS. Cada atendimento vira uma guia, as guias são agrupadas em lotes por convênio e competência e enviadas em XML ou pelo portal da operadora. Faturar bem é enviar no prazo, com os dados certos, e conferir o retorno para recuperar o que foi glosado.
O que é o padrão TISS
TISS é a sigla de Troca de Informações na Saúde Suplementar. A Resolução Normativa ANS 501/2022 tornou o padrão obrigatório para a troca de dados de atenção à saúde dos beneficiários entre os agentes da saúde suplementar, o que inclui clínicas e operadoras. Entre as finalidades do padrão estão as ações de verificação, autorização, cobrança e recurso de glosa.
O padrão é organizado em cinco componentes: organizacional, de conteúdo e estrutura, de representação de conceitos em saúde, de segurança e privacidade e de comunicação. O de representação de conceitos é a TUSS, a terminologia que dá os códigos dos procedimentos e exames, e o de comunicação adota o XML para as mensagens. A ANS publica atualizações periódicas desses componentes, e a versão vigente fica na página do Padrão TISS no site da agência.
Os principais tipos de guia TISS
- Guia de consulta: registra a consulta médica.
- Guia SP/SADT: registra exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, com o código de cada item.
- Guia de honorários: registra os honorários profissionais.
- Guias de internação e de tratamento odontológico, para os serviços correspondentes.
Faturamento de convênios: do agendamento ao pagamento
O faturamento não começa no fim do mês. Começa quando o paciente marca. O caminho completo tem dez passos:
- Convênio e contrato: as regras do acordo com a operadora.
- Tabela de preço: o valor de referência de cada serviço, com vigência.
- Agendamento: o preço de cada item é calculado e registrado.
- Chegada: carteirinha e autorização (a senha da guia) conferidas.
- Atendimento realizado: só aqui o item passa a ser faturável.
- Conferência: pronto para faturar ou com pendência, com o motivo.
- Lote: convênio e competência, com as guias dos atendimentos.
- Retorno: o que a operadora pagou e o que glosou, item a item.
- Glosa: recurso dentro do prazo, recuperado ou perdido.
- Recebimento e repasse aos profissionais.
Quando um desses passos depende de alguém lembrar, é ali que a glosa nasce.
O que é glosa médica e por que ela acontece
Glosa médica é a recusa total ou parcial do pagamento de um item pela operadora. Ela pode ser administrativa (erro de preenchimento, falta de documento, prazo) ou técnica (a operadora discorda do procedimento ou da quantidade). As causas mais comuns no dia a dia de uma clínica são:
- Carteirinha errada, vencida ou de outro plano.
- Procedimento feito sem a autorização exigida, ou com a senha de outro atendimento.
- Código do procedimento que não corresponde ao que foi feito ou ao que o contrato prevê.
- Valor cobrado diferente da tabela negociada.
- Campos obrigatórios da guia em branco.
- Envio fora do prazo do contrato.
- Cobrança em duplicidade.
Quase todas nascem antes do faturamento, na recepção ou no cadastro.
Como reduzir glosas: práticas para a recepção e o faturamento
Confira carteirinha e autorização no atendimento, não no fim do mês
O dado do convênio deve ser exigido no momento em que ele existe: carteirinha ao agendar, número de autorização na chegada. Corrigir depois, sem o paciente na frente, é muito mais difícil.
Transforme o contrato em regra
Cada convênio tem tabela, regras de valor, exigência de autorização e prazos. Se isso está num PDF guardado na gaveta, a recepção trabalha de memória. Cadastrado no sistema, vira validação.
Use o código certo em cada serviço
Associe cada serviço da clínica ao código TUSS correspondente e confira as tabelas quando o contrato muda.
Registre o preço no agendamento
Se o preço é calculado só no fim do mês, uma mudança de tabela no meio do caminho altera o que já foi feito. Registrar o valor no agendamento evita essa diferença.
Fature só o que foi realizado
Atendimento agendado e não realizado não pode entrar no lote. Parece óbvio, mas acontece quando o lote é montado por data e não por situação.
Confira antes de fechar o lote
Uma prévia com o que fica de fora e por quê permite resolver pendências antes do envio.
Envie dentro do prazo e registre o retorno
Acompanhe o prazo de envio de cada contrato e, quando o demonstrativo chegar, registre item a item o que foi pago e o que foi glosado. O recurso tem prazo, e sem esse controle a glosa vira perda.
Lote de guias: como organizar
O lote de guias reúne, para um convênio e uma competência, as guias dos atendimentos realizados. Uma rotina que funciona:
- Feche a competência num dia fixo do mês, ou com a frequência que o contrato pede.
- Monte um lote por convênio.
- Revise as pendências antes de gerar o XML.
- Envie pelo canal da operadora e guarde o protocolo.
- Registre o envio como conta a receber, com a data prevista de pagamento.
Como a Lora Clinic faz o faturamento TISS
Convênio e contrato numa ficha só. Tabela de preço, regras por serviço (valor fixo, percentual da tabela, fator ou isenção), coparticipação, tabela de desconto, autorização exigida, prazos de envio, pagamento e recurso, e o link do portal da operadora. Particular também é um convênio, com tabela própria.
Campos do convênio com regra. Para cada campo, a clínica define onde o valor mora (no paciente, no agendamento ou em cada serviço), quando ele é obrigatório (no agendamento ou na chegada) e qual o papel dele (carteirinha, número da autorização, validade). O sistema não deixa salvar sem os obrigatórios, nem no agendamento nem na chegada.
Tabelas com código. As tabelas de preço ligam cada serviço da clínica a códigos TUSS ou SIGTAP. Dá para colar linhas de uma planilha. O código e o nome que vão na guia ficam registrados no item do atendimento.
Preço no agendamento. O valor de cada item é calculado com as regras do contrato e fica registrado. A parte do paciente entra no caixa de quem recebeu, e a parte do convênio fica reservada para o faturamento.
Faturamento do convênio. A tela mostra o que há a faturar por convênio e competência, com uma prévia do que fica de fora e o motivo: sem senha, sem número da guia, sem código, não realizado. Dali sai o lote e o XML TISS (no SUS, a planilha), com o botão para ir ao portal da operadora. O envio vira conta a receber, e o retorno é registrado com a glosa item a item. Quando cada serviço tem a sua autorização, o lote sai com uma guia por autorização.
Faturamento automático. Uma automação monta os lotes por dia, semana ou mês, para os convênios escolhidos. O lote fica aberto para conferência, nada é enviado sozinho, e os gestores recebem o aviso com as pendências.
Repasse. O repasse dos profissionais fica no contrato, com padrão e exceções por profissional ou serviço, em percentual, valor fixo ou por hora.
Indicadores. O painel mostra guias emitidas, valor faturado, valor glosado e taxa de glosa do mês, comparados com o mês anterior.
Como escolher: o que avaliar
| Critério | O que perguntar ao fornecedor |
|---|---|
| Contrato | Consigo cadastrar regras de valor, coparticipação, autorização e prazos de cada convênio? |
| Campos obrigatórios | O sistema exige carteirinha e autorização no momento certo, ou só avisa no faturamento? |
| Códigos | As tabelas aceitam TUSS e SIGTAP? Dá para importar de planilha? |
| Preço | O valor fica registrado no agendamento ou é recalculado depois? |
| Conferência | Existe uma prévia do lote com o motivo de cada pendência? |
| Envio | Gera o XML TISS? Como chego ao portal de cada operadora? |
| Retorno | Consigo registrar o que foi pago e glosado por item? |
| Automação | O lote pode ser montado automaticamente para conferência? |
| Indicadores | Vejo a taxa de glosa por mês e por convênio? |
Perguntas frequentes
O que é guia TISS?
É o documento padronizado pela ANS que registra um atendimento para cobrança da operadora. Os tipos mais usados por clínicas são a guia de consulta e a guia SP/SADT, para exames e procedimentos.
Qual a diferença entre TISS e TUSS?
TISS é o padrão de troca de informações entre prestadores e operadoras. TUSS é a terminologia usada dentro dele, com os códigos de procedimentos, exames e outros itens.
O que é lote de guias?
É o conjunto de guias de um mesmo convênio e período enviado de uma vez para a operadora, geralmente em arquivo XML ou pelo portal.
Qual o prazo para recorrer de uma glosa?
Depende do contrato com cada operadora. Cadastre o prazo de recurso de cada convênio e acompanhe as glosas abertas para não perder a janela.
O faturamento de convênios pode ser automático?
A montagem do lote pode. Na Lora Clinic, a automação monta o lote na frequência escolhida e o deixa aberto para a equipe conferir antes do envio.
Atendimento particular entra no faturamento TISS?
Não. O particular é cobrado do paciente no caixa. Na Lora Clinic ele é tratado como um convênio do tipo particular, com tabela de preço própria, para que o cálculo siga as mesmas regras.
Conclusão
Um faturamento TISS saudável depende menos do fim do mês e mais do que acontece na recepção: convênio certo, autorização na chegada, código correto e preço registrado no agendamento. Para ver o faturamento de convênios da Lora Clinic com os seus convênios e tabelas, agende uma demonstração.
